Вакуумную биопсию чаще всего обсуждают как метод мини-инвазивной хирургии — удаление доброкачественных образований и деэскалацию хирургического лечения рака молочной железы под ультразвуковым контролем. При этом её диагностический потенциал в рутинной практике нередко остаётся недооценённым. Между тем именно интервенционные методики завершают диагностический поиск в маммологии и определяют дальнейшую тактику ведения пациента.
Материал подготовлен по мотивам доклада Украинцева Никиты Игоревича, врача-рентгенолога МКНЦ им. А.С. Логинова (Москва), посвящённого диагностическим возможностям ВАБ и её применению под рентгеновским (стереотаксическим) наведением.
Диагностика как самостоятельная задача ВАБ
Развитие интервенционных методик направлено на повышение информативности биопсии при минимальной инвазивности и неразрывно связано с совершенствованием лучевой диагностики. Вакуумная биопсия — вершина эволюции метода биопсии молочной железы; сегодня она интегрирована в работу всех специалистов, занимающихся заболеваниями молочной железы.
Во многом благодаря хирургам и онкологам сформировалось устойчивое восприятие ВАБ как хирургической методики. Однако интервенционное вмешательство — это прежде всего диагностический инструмент, а результат его применения во многом зависит от профессионализма врача. На этапе верификации определяющим становится мультимодальный и мультидисциплинарный подход: он оптимизирует выбор метода биопсии, снижает число необоснованных биопсий и необоснованного динамического наблюдения при категории BI-RADS 3 и, что наиболее важно, повышает эффективность морфологической верификации. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований рассматриваются две основные методики — трепан-биопсия и ВАБ с последующим гистологическим исследованием.
Почему важно рентгеновское наведение
Решение о биопсии невозможно без диагностической визуализации, которая и определяет оптимальный метод наведения. До 15% изменений, подлежащих морфологической верификации, визуализируются только под рентгеновским наведением. Внедрение томосинтеза и контрастной маммографии в уточняющую диагностику увеличивает востребованность рентгеновского наведения, а основным его вариантом остаётся стереотаксис.
Биопсия специфических маммографических находок — скоплений микрокальцинатов, участков нарушения архитектоники и асимметрии — требует забора ткани из нескольких точек. ВАБ упрощает получение материала: манипуляция выполняется через один прокол, без извлечения зонда. Именно поэтому современные рекомендации для рентгеновского наведения предполагают вакуумную биопсию, а эксцизионная (открытая) биопсия всё чаще воспринимается как диагностическая неудача.
Качество тканевого материала
Ключевое преимущество ВАБ — качество получаемого материала, а один из контролируемых критериев качества — количество столбиков ткани. При стереотаксическом наведении вакуумный зонд жёстко фиксирован, и, в отличие от УЗИ-наведения, пространства для манёвра нет; из-за этого объём биоптата нередко не достигает 2 см³. Поэтому стереотаксическая ВАБ направлена в первую очередь на диагностические цели.
Оптимальным считается получение 6–9 столбиков ткани, что соответствует примерно 2 г материала, а при диагностике образований с неопределённым потенциалом злокачественности — до 12 столбиков (около 4 г). При трепан-биопсии получить сопоставимый объём зачастую невозможно, поскольку используется игла 14G (гейдж). Корректная интерпретация гистологической картины возможна только в контексте клинических и лучевых данных — по принципу тройного теста, который позволяет исключить ложноотрицательные заключения.
Образования B3 и тактика эскалации
Наибольшие сложности возникают при диагностике образований с неопределённым потенциалом злокачественности (категория B3): они могут скрывать фокусы карциномы in situ или инвазивного рака. Частота таких изменений по результатам пункционных методик варьирует от 3 до 21% и нередко сопровождается недооценкой степени злокачественности. Экспертный пересмотр гистологического материала и окончательная морфологическая верификация могут сопровождаться апгрейдом диагноза до карциномы in situ или инвазивного рака.
Отсюда практический вывод: при повторной биопсии рекомендована тактика эскалации инвазивности с использованием ВАБ в качестве первой линии верификации — это снижает число повторных вмешательств.
Ограничения метода и роль маркёра
Ряд предубеждений вокруг стереотаксической ВАБ — представление о её сложности и ограничениях — снижает диагностические возможности метода и приводит к его недооценке, в том числе врачами-онкологами. Между тем ВАБ изначально разрабатывалась именно для повышения эффективности стереотаксической биопсии.
При рентгеновском наведении возможно и тотальное удаление зоны интереса, что затрудняет оценку чистоты краёв резекции — принципиальный момент при верификации злокачественных изменений. В таких ситуациях установка внутритканевого маркёра облегчает предоперационную разметку и оценку эффективности противоопухолевого лечения. По данным литературы, невозможность наведения составляет от 2 до 13% с последующим подтверждением злокачественности в 58% случаев; чаще всего это связано с техническими ограничениями, недостаточной визуализацией зоны интереса и низкой комплаентностью пациента. Такие трудности преодолимы главным образом за счёт совершенствования навыков.
Опыт центра и клиническое наблюдение
За последние три года в отделении автора отмечается интенсификация применения стереотаксической ВАБ, связанная с информированностью и врачей-специалистов, и пациентов. До 60% стереотаксических ВАБ выполняется как метод первой линии верификации, а отмена биопсии наблюдается не более чем в 2% случаев — в том числе при сохранении эффективности процедуры и косметического результата.
Показательно клиническое наблюдение, в котором диагноз злокачественного новообразования удалось установить только благодаря стереотаксической ВАБ. Из-за особенностей распределения микрокальцинатов две последовательные трепан-биопсии не дали достаточного тканевого материала — несмотря на оптимальное число столбиков и проведение биопсии в режиме томосинтеза. Повторная биопсия методом ВАБ выявила внутрипротоковую карциному in situ (DCIS), что подтвердилось при окончательном гистологическом исследовании. На основе отечественных и международных рекомендаций и собственного опыта в МКНЦ имени А.С. Логинова разработано и опубликовано одно из первых практико-ориентированных пособий по выполнению стереотаксической ВАБ.
Вместо заключения
Стереотаксическая ВАБ — не «сложная и ограниченная» процедура, а полноценный диагностический инструмент первой линии, особенно при микрокальцинатах и других находках, визуализируемых только рентгенологически. Общий практический ориентир доклада и последовавшего обсуждения прозвучал как рекомендация: при микрокальцинатах по возможности сразу выбирать стереотаксическую ВАБ, а не пытаться получить материал тонкоигольной или трепан-биопсией с высоким риском ложноотрицательного результата. Дальнейшее освоение и популяризация методики, по мнению докладчика, способны сделать ВАБ новым золотым стандартом рутинной маммологической практики.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Украинцева Никиты Игоревича на III Научно-практической конференции Xishan-Зенит (Москва, 2026). Носит информационно-методический характер.
