Магнитно-резонансная томография остаётся самым чувствительным методом визуализации молочной железы, но её чувствительность оборачивается практической дилеммой: часть выявленных очагов — прежде всего зоны негомогенного накопления контраста (non-mass enhancement) — не удаётся найти ни при УЗИ, ни при маммографии. Как забрать материал из образования, которое «видит» только МРТ, не прибегая к сложной и дорогой биопсии в МР-туннеле?
Ответом становится фьюжен-навигация. Материал подготовлен по мотивам доклада Бусько Екатерины Александровны — д.м.н., доцента, ведущего научного сотрудника, врача ультразвуковой диагностики и рентгенолога НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург) — о первом опыте применения вакуумной аспирационной биопсии (ВАБ) под фьюжен-навигацией, известной в литературе как РВС (Real-Time Virtual Sonography). Доклад носит характер клинического наблюдения на небольшой когорте и честно оговаривает узость показаний.
Проблема: очаги, видимые только на МРТ
Онкомаммология давно вышла за рамки одного метода визуализации. В большинстве случаев образование, требующее морфологической верификации, хорошо видно при УЗИ или на маммограмме — и тогда забор материала выполняется рутинно. Сложность возникает, когда МРТ с динамическим контрастным усилением выявляет гиперваскулярный участок или зону non-mass enhancement с категорией BI-RADS 4, а при прицельном ультразвуковом и маммографическом дообследовании очаг просто не находится.
Проблема не редкая: по данным литературы, от 30 до 76% очагов, выявленных на МРТ, не визуализируются при стандартном УЗИ. Материал взять всё равно необходимо. Самый очевидный путь — биопсия непосредственно под МР-контролем — технологически сложен, требует надолго занять дорогой и загруженный томограф и ложится тяжёлой нагрузкой на пациентку. Отсюда закономерный поиск более простого решения: совмещение МРТ и УЗ-изображения поднимает выявляемость такого очага практически до 100%, объединяя два чувствительных метода.
Как работает фьюжен-навигация (РВС)
РВС — это синхронизация МР-изображения с ультразвуковой картиной в режиме реального времени с помощью электромагнитного трекинга. Предварительно записанное исследование в формате DICOM загружается в ультразвуковой сканер, после чего изображения двух модальностей совмещаются: маркер, установленный на патологический очаг на МР-срезе, тут же появляется на экране УЗИ и движется параллельно датчику. При корректном сопоставлении он точно указывает на зону интереса — даже если на УЗИ она выглядит как неизменённая железистая ткань.
Логика метода — синергия трёх технологий: МРТ обеспечивает чувствительность и определяет гиперваскулярные зоны, УЗИ даёт динамическую навигацию в реальном времени, а ВАБ выступает наиболее эффективным способом забора. Почему именно вакуумная, а не трепан-биопсия? Первую часть работы автор выполняла с трепан-биопсией под фьюжен-навигацией — успешно, но при такой патологии нескольких столбиков ткани оказывается недостаточно. Трепан-биопсия не всегда позволяет полностью охарактеризовать процесс и чревата недооценкой, особенно атипической протоковой гиперплазии: граница между ней и протоковой карциномой in situ (DCIS) проходит по размеру 2 мм, и на фрагментарном трепан-биоптате патоморфологу она видна не всегда. Вакуумная биопсия забирает больший объём ткани и снимает эту неопределённость.
Показания и ограничения
Показания к РВС-биопсии докладчик очерчивает узко и конкретно:
- Очаги, видимые только на МРТ и скрытые при УЗИ и маммографии — фьюжен переносит МР-видимую зону в ультразвуковое пространство.
- Non-mass enhancement без чётких границ на УЗИ — навигация по зоне интереса с забором из наиболее подозрительного участка.
- Очаги менее 10 мм, непальпируемые и невидимые при УЗИ, — точное позиционирование иглы в объёме, различимом только на МРТ.
- Дискордантные данные — когда МРТ даёт BI-RADS 4–5, а по УЗИ картина доброкачественная и трепан-биопсия дала «добро»; фьюжен позволяет прицельно перезабрать зону под контролем МР-данных.
- Контроль после неполного удаления (например, атипической протоковой гиперплазии), когда на МРТ сохраняется остаточное усиление, а на УЗИ — лишь послеоперационные изменения.
Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные — те же, что для МРТ (имплантированные электронные устройства, металлические импланты в зоне интереса), а также известный злокачественный процесс: применение ВАБ при верифицированном раке пока остаётся предметом клинических исследований, а на практике считается противопоказанием. Относительные — аллергия на гадолиний, нарушения свёртываемости и приём антикоагулянтов, невозможность занять нужное положение, поверхностное расположение очага (его технически сложно забрать вакуумом) и гнойно-воспалительный процесс.
Одна команда, один день
Организационно это командная работа: врачи УЗИ и МРТ, лаборанты, медсестра и концентрация аппаратуры вокруг пациентки. Ход процедуры автор описывает пошагово. Сначала на молочную железу устанавливают МР-контрастные накожные метки в точках 12, 3, 6 и 9 часов условного циферблата. Затем выполняют предбиопсийное МР-сканирование — и здесь принципиальное отличие от диагностического: пациентка лежит не лицом вниз в специальной катушке для молочной железы, а на спине, с боди-катушкой, то есть в том же положении, в котором будет находиться при УЗИ; используется контрастное усиление, исследование записывается в DICOM.
В тот же день (по принципу «one day surgery») пациентка с метками и диском приходит в ультразвуковой кабинет. Диск загружают в сканер, датчик устанавливают рядом с ближайшей к очагу меткой и совмещают изображения, выравнивая уровень кожи и анатомические ориентиры. Современные сканеры сделали этот некогда капризный процесс интуитивно понятным. После наведения зону можно дополнительно изучить в режимах ЦДК и эластографии, затем под синхронным контролем подвести иглу и выполнить забор. Сокращённый предбиопсийный протокол занимает менее 30 минут — именно поэтому томограф не приходится надолго выводить из диагностического потока.
Два клинических наблюдения
Пациентка 37 лет без отягощённого анамнеза обратилась с кровянистыми выделениями из левого соска. При УЗИ субареолярной зоны и на маммографии патологии не выявлено, протоки не расширены. По клиническим показаниям выполнено МРТ с контрастированием — в субареолярной области законтрастировалось овальное образование, которое на прицельном УЗИ по-прежнему не визуализировалось. Под фьюжен-навигацией зону совместили и выполнили ВАБ под УЗ-контролем: получены фрагменты внутрипротоковой папилломы, лишённой классических ультразвуковых признаков. Причина кровянистых выделений была верифицирована и удалена.
Пациентка 62 лет с семейным анамнезом рака молочной железы имела на МРТ зоны контрастирования категории BI-RADS 5. При УЗИ была найдена гипоэхогенная зона, трепан-биопсия из неё показала отсутствие атипии и опухолевых клеток. Контрольное МРТ выявило сохранение и даже небольшой рост этих зон, поэтому было решено выполнить фьюжен. Совмещённая зона выглядела на УЗИ как обычный участок железистой ткани; при ВАБ получены фрагменты с выраженным фиброзом, единичными протоками и фокусами склерозирующего аденоза (до 2 мм в наибольшем измерении). Патологический участок был не только верифицирован, но и забран. Дальнейшая тактика — МРТ с контрастированием через 3–6 месяцев и последующее прицельное УЗИ по его результатам.
Практическое значение
Главный вывод докладчика: РВС-навигация значительно упрощает поиск МР-выявленных очагов при УЗИ и позволяет выполнить вакуумную биопсию под ультразвуковым наведением — дешевле, быстрее и комфортнее для пациентки, чем ВАБ непосредственно под МРТ. В опыте автора потребность в такой процедуре возникает примерно у одной пациентки в 1–2 месяца, и особенно ценной методика становится для регионов, где приобретать дорогое оборудование для биопсии под МР-контролем экономически нецелесообразно.
При этом методика позиционируется взвешенно. Это высокотехнологичная процедура «второй линии» для сложных диагностических ситуаций, а не рутинный инструмент; на горизонте у неё появляется более простой конкурент — биопсия под контрастной маммографией. Метод показал себя безопасным и эффективным на небольшой когорте, однако для подтверждения этих данных необходимы более крупные исследования.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Бусько Екатерины Александровны на III Научно-практической конференции Xishan-Зенит (Москва, 2026). Носит информационно-методический характер.
