Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) из некогда элитарной услуги превратились в рутинный компонент современной медицины и, по сути, в способ планирования семьи. Число протоколов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) устойчиво растёт — прежде всего из-за позднего материнства, которое снижает овариальный резерв и одновременно повышает базовый онкологический риск. На пересечении медицинского и демографического трендов закономерно возникает вопрос: является ли гормональная стимуляция триггером рака молочной железы?
Материал подготовлен по мотивам доклада Ларисы Изосимовны Касаткиной — к.м.н., заведующей отделением диагностики и лечения заболеваний молочной железы и репродуктивной системы №2 МКНЦ им. А.С. Логинова — на конференции по вакуумной биопсии молочной железы. Автор рассматривает проблему с позиции врача, который берёт на себя ответственность за допуск пациентки к протоколу ЭКО, и показывает, где заканчиваются действующие рекомендации и начинается индивидуальное клиническое решение.
Гормональная стимуляция и риск рака молочной железы
Теоретические предпосылки говорят в пользу настороженности: молочная железа — исключительно гормонозависимый орган, а метаболизм эстрогенов напрямую влияет на клеточный цикл железистого эпителия. Отсюда два умозрительных риска гормональной стимуляции — рост уже имеющихся образований и активация латентных очагов канцерогенеза.
Однако крупные исследования этой прямой зависимости не подтверждают. Дублинская работа 2022 года, включившая 617 000 пациенток с медианой наблюдения 10 лет, не выявила связи ЭКО с повышением риска рака молочной железы. Ещё более показательна нидерландская когорта (порядка 25 000 наблюдений) с 21-летним периодом наблюдения — сроком, достаточным, чтобы оценить отсроченное действие эстрогенов: прямой связи также не обнаружено. Вывод осторожен: по актуальным данным, долгосрочного онкологического риска у женщин, прошедших протоколы ЭКО, нет, но онкологическая настороженность должна сохраняться — окончательный ответ даст время.
Обследование перед протоколом ЭКО
В России объём диагностики перед вступлением в программу ЭКО регламентирован. Для пациенток моложе 40 лет обязательно ультразвуковое исследование; для женщин 40 лет и старше — цифровая маммография, дополняемая УЗИ при плотном фоне. Валидность заключения — один год. При этом возможности современной маммологии заметно превосходят этот нормативный минимум.
Ключевым остаётся принцип тройного теста — сопоставление клинико-анамнестических данных, лучевой картины и морфологической верификации. Именно это триединство, а не отдельно взятый метод, обеспечивает онкологическую безопасность допуска.
Клинические ситуации: от «идеальной» до тревожной
Идеальный сценарий выглядит так: пациентка 45 лет без жалоб и факторов риска, BI-RADS 2 с обеих сторон по маммографии и УЗИ; расчётная вероятность рака — около 2%. Онколог обоснованно даёт заключение о возможности вступления в программу.
Реальность сложнее. Пациентка 42 лет с категорией BI-RADS 4B левой молочной железы: трепан-биопсия под стереотаксическим наведением показала фиброзно-кистозные изменения с микрокальцинатами без признаков опухолевого роста — формально этого достаточно для допуска. Но возраст и семейный анамнез (рак молочной железы у матери в 43 года) заставили пойти дальше. Вакуум-ассистированная биопсия зондом 7G (12 столбиков по 20 мм) выявила атипическую протоковую гиперплазию с микрофокусом карциномы in situ, а последующая секторальная резекция подтвердила протоковую карциному in situ (DCIS) grade 1. Рак, не распознанный на диагностическом этапе перед планируемой беременностью, — это провал всего алгоритма.
Отдельный вызов — рак, выявленный уже во время беременности после ВРТ. При соблюдении всех рекомендаций выживаемость таких пациенток сопоставима с общей популяцией, а шанс родить здорового ребёнка сохраняется, но ведение требует мультидисциплинарной команды (онколог, акушер-гинеколог, неонатолог, патоморфолог) и работает по компромиссной концепции — сохранение плода и спасение матери. Лучевая, гормональная и таргетная терапия противопоказаны весь срок; хирургическое лечение возможно, а химиотерапия антрациклинами и таксанами — со второго триместра. Вопрос о прерывании обсуждается только в первом триместре, до 12 недель.
BI-RADS 3 и B3-поражения при дефиците времени
В обычной практике категория BI-RADS 3 предполагает наблюдательную тактику с контролем через 6 месяцев. Но подготовка к ЭКО — это дефицит времени: репродуктолог настаивает на скорейшем старте, и выжидание отходит на второй план. Тактика смещается в сторону активного выявления — уточняющей диагностики и морфологической верификации даже при BI-RADS 3. Важно, что сама категория при этом не меняется: биопсия по настоянию пациентки или из-за факторов риска не переводит образование из тройки в четвёрку. Единых жёстких приказов о биопсии BI-RADS 3 нет — решение остаётся индивидуальным и лежит на ответственности онколога.
Не менее тонкая зона — поражения с неопределённым злокачественным потенциалом (категория B3). Доля их недооценки при трепан-биопсии, по данным разных авторов, составляет 10–35%. Действующий консенсус разграничивает тактику: атипическая протоковая гиперплазия, филлоидная опухоль и папиллома с атипией требуют хирургической эксцизии; при папилломе без атипии, радиальном рубце и плоскоэпителиальной атипии допустима вакуум-ассистированная биопсия. Дольковая неоплазия в общем случае может вестись через ВАБ без операции — но не у пациенток, готовящихся к ЭКО: здесь предпочитают хирургическую эксцизию, что отражает и юридическую ответственность врача, и консервативность отечественных подходов.
Доброкачественные образования и роль ВАБ
Доброкачественная дисплазия встречается значимо чаще злокачественной патологии. Прямой корреляции между типом, длительностью или числом циклов стимуляции и частотой доброкачественных изменений не выявлено, однако исследований по этой теме крайне мало. При этом известно, что эстрогены стимулируют рост уже существующих образований, а значит подготовка к ЭКО меняет привычную тактику.
Кисты обычно ведут наблюдательно, с аспирацией при увеличении. В отношении фиброаденом предпочтение отдаётся вакуум-удалению малоинвазивным способом. Нигде прямо не прописано, что удаление доброкачественных образований перед ЭКО обязательно, но онкологи, как правило, рекомендуют их убрать: процедура выполняется быстро, без госпитализации, с хорошим косметическим результатом и минимальными осложнениями. В центре МКНЦ им. А.С. Логинова придерживаются именно такой тактики. При этом непреложное правило — верификация: любое впервые выявленное образование перед ЭКО должно быть морфологически подтверждено. Цену вопроса иллюстрирует наблюдавшаяся ранее пациентка 27 лет с фиброаденомой 7 мм, у которой тонкоигольная биопсия выявила трижды негативный рак.
Вместо заключения
Взаимодействие маммолога и репродуктолога сегодня выходит за рамки действующих протоколов, а ключевой фигурой становится врач, объединяющий онколога, рентгенолога и специалиста ультразвуковой диагностики, — именно он берёт на себя ответственность за допуск к программе. В системе «диагностика — верификация — контроль» вакуумная биопсия занимает одно из центральных мест. Практическим барьером остаётся доступность: ВАБ пока не входит в программы ОМС, и авторы доклада надеются на её включение в территориальные программы — это сделало бы верификацию и малоинвазивное удаление образований перед ЭКО доступными вне зависимости от финансовых возможностей пациентки.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Ларисы Изосимовны Касаткиной на III Научно-практической конференции Xishan-Зенит (Москва, 2026). Носит информационно-методический характер.
